讀懂健保預檢規則的 CQL

這份 Library

指引目前收錄 77 個 Library：66 份給付規則，分屬乳癌、大腸直腸癌、肺癌、肝癌和攝護腺癌；每個癌別另有一份代碼集和一份共通模組，再加上做型別轉換的 FHIRHelpers。這頁讀的是肺癌的 LCPembrAtezoRule1。

選它是因為這一份就用到指引裡大部分的寫法：兩種藥共用一份規則，初次使用和續用分開判斷，條件涵蓋診斷、基因檢測、PD-L1、檢驗值、影像報告和治療計畫文件，最後再產生一份文字報告。原文九百多行、一百多個 define；這頁只講結構，逐行內容請對照官方頁面。

Library

LCPembrAtezoRule1

標題

Pembrolizumab、Atezolizumab給付規定(鱗狀、非鱗狀非小細胞肺癌第一線用藥(單用))

版本

1.0.0，狀態 Draft

引用

FHIRHelpers 4.0.1、LCCodeConcept 1.0.0（肺癌代碼集）、LCReusable 1.0.0（肺癌規則共通模組）

原文

build.fhir.org/ig/TWNHIFHIR/cql/Library-LCPembrAtezoRule1.html

規則讀哪些資料

規則讀的是 TWPAS 定義的申請資料。醫院依 TWPAS 把一件事前審查申請包成 Bundle 上傳，裡面有申請書 Claim，以及病人、用藥、檢驗和報告等資源。這份 Library 的資料需求（dataRequirement）列了五種資源，另外透過 context Patient 讀病人本身：

TWPAS 也有 Condition 的 profile，但這份規則的診斷全部從 Claim.diagnosis 讀，沒有查 Condition。讀官方規則時，要看它實際查的是哪個資源的哪個欄位，不要只看條文猜。

標頭：引用了什麼

我們打開的規則，前幾行都一樣，只有名稱和引用的癌別不同：

除了這份肺癌規則，我們另外打開大腸直腸癌、乳癌、肝癌、攝護腺癌各一份，標頭都是這個結構。標頭裡沒有 parameter：規則需要的值全部從申請資料裡查。

代碼集：規則用到的代碼

LCCodeConcept 沒有 context，也沒有判斷，只放代碼，分成三類：

• 代碼系統：國際標準的 SNOMED CT、LOINC 和 HL7 的判讀代碼；TWPAS 的健保代碼系統，例如用藥線別、健保藥品、醫令類別、續用註記、治療後疾病狀態評估、補充資訊類別、給付適應症；以及 TW Core 的臺灣版 ICD-10-CM 和 ICD-10-PCS（2014 與 2023 版）。
• 檢驗與檢查代碼：用 define 列成字串清單，例如 EGFR、ALK、ROS1 和各種 PD-L1 檢測的 LOINC 碼，GOT、GPT、T-bilirubin、Creatinine、eGFR 的 LOINC 碼，以及影像檢查的 ICD-10-PCS 碼。
• 藥品代碼：清單用 ATC 碼命名，內容是健保藥品代碼。例如 L01FF02 是 pembrolizumab，L01FF05 是 atezolizumab。

// 代碼集 Library：先宣告代碼系統，再把代碼列成清單
codesystem "LOINC": 'http://loinc.org'
codesystem "NHILOT": 'https://nhicore.nhi.gov.tw/pas/CodeSystem/nhi-line-of-therapy'

define "某基因檢測": { '代碼A', '代碼B' }

整份代碼集沒有用 valueset 宣告，代碼清單直接寫在 Library 裡，執行時不必另外展開 FHIR ValueSet。在規則裡看到 CodeConcept 加上某個名稱，就到代碼集頁面找同名的 define，看它包含哪些代碼。

從申請資料取值

規則用 retrieve（方括號裡寫資源類型，例如 [Observation]）取出這位病人的某一種資源，再用 where 篩選。這份規則裡反覆出現四種寫法：

// 第一種寫法：某項檢驗的數值低於門檻
define "某檢驗低於門檻":
  exists (
    [Observation] O
      where Reusable."IsTestObservation"(O)        // 補充資訊類別是「檢驗(查)」
        and exists (
          O.code.coding C
            where C in CodeConcept.LOINC             // 代碼系統是 LOINC
              and C.code in CodeConcept."某檢驗"     // 代碼在清單裡
        )
        and O.value is FHIR.Quantity
        and (O.value as FHIR.Quantity).value < 2.0   // 數值低於門檻
  )

給付條件：一層一層的 define

給付規定的層級直接變成 define 的層級：條件組成規則，規則組成主要規定。官方的 define 名稱把編號和條文內容寫在一起，例如 1規則1-3=成人，對照給付規定原文時很好找。

// 條件組成規則，規則組成主要規定，用 and、or 串起來
define "1規則1":
  "1規則1-1" and "1規則1-2" and "1規則1-3"

// 同一條規則，依申請的藥品換一組條件
define "1規則3":
  if "申請藥品A" then "藥品A的PD-L1條件"
  else if "申請藥品B" then "藥品B的PD-L1條件"
  else false

define "主要規定一":
  "1規則1" and "1規則2" and "1規則3" and "1規則4"

這份規則有三個主要規定。主要規定一（初次使用）由四條規則組成：

主要規定二（續用）要求續用註記為 2，並以 i-RECIST 評估有療效反應，或為穩定病況（SD）但本次和前次不是連續兩次 SD；沒有確認的疾病惡化（iCPD）、沒有中重度或危及生命的藥物不良反應、停藥沒有超過 24 週；而且仍符合 1規則2 的身體狀況與肝腎功能，並有 12 週內的影像報告。

主要規定三（藥品使用規則）是四項限制：每位病人每個適應症只給付一種免疫檢查點抑制劑且不得互換、治療期間不得併用指定的標靶藥物、總使用期間不超過 2 年、每次申請以 12 週為限。這四項在報告裡標成「參考資訊」，不影響最後的申請結果。

最後的判斷

規則的最後幾個 define 把前面的結果整理成輸出：

申請類型

共通模組讀 Claim 上的續用註記：1 是初次使用，2 是續用（TWPAS 代碼表寫作「申請再次使用」），兩者都沒有就是無法判斷。

布林結果

名稱以「_布林」結尾。初次使用看主要規定一，續用看主要規定二，無法判斷申請類型就是 false。

文字結果

通過或不通過，加上申請類型。

報告總結

一段文字報告：申請類型、符合的項目、不符合的項目，最後是申請結果。不符合的項目分成「必要資料未填寫」和「條件或代碼不符合」兩組。

// 依申請類型決定看哪一組規定；判斷不出類型就不通過
define "申請結果_布林":
  case
    when Reusable."初次申請" then "主要規定一"
    when Reusable."續用申請" then "主要規定二"
    else false
  end

報告怎麼分出「沒填」和「填了但不符合」？規則另外寫了一組判斷資料有沒有填的 define，名稱是「…資料存在」，例如 ECOG資料存在。條件本身多半寫成「找得到符合的資料」，缺資料時是 false 而不是 null，所以只看布林結果，缺資料和不符合都是不通過；靠這組 define，報告才能告訴醫院缺的是哪一項。

和工作台的差別

工作台匯出的 CQL 和官方規則處理的是同一類問題，寫法卻不同：

工作台為什麼用參數，見核心概念的 Parameter-based CQL；參數和三值邏輯怎麼運作，見 CQL 入門的參數和三值邏輯；兩邊怎麼搭配，見台灣官方 CQL 指引的和工作台的關係。

對照時，把官方的每個條件 define 當成一個原子條件，例如 1規則1-3=成人 對應「申請時滿 18 歲」這個條件。逐條對下來，就能看出工作台拆出的條件有沒有漏掉或多出來。也要留意官方規則的判斷細節，例如年齡算到本次療程起始日、影像要在 12 週內；工作台拆條件、轉接器填參數時，都要對齊這些細節。

閱讀檢查清單

打開指引裡任何一份規則，都可以照這個順序讀：

1. 看頁首的中繼資料：正式網址、版本、狀態，以及 Dependency 列出的代碼集和共通模組。
2. 看標題和開頭的註解，確認是哪個癌別、哪個藥、哪個適應症。給付適應症代碼（例如 P013）可以到 TWPAS 的給付適應症代碼表查。
3. 看 include。遇到 CodeConcept 加名稱，到該癌別的代碼集頁面找同名 define；遇到 Reusable 加名稱，到共通模組頁面找。
4. 用註解分隔線找出各個主要規定，再把規則和條件的編號對回給付規定原文。
5. 逐一看條件 define：讀哪個資源、哪個欄位、用哪些代碼或門檻。特別留意用 Matches 比對文字的條件。
6. 找判斷資料有沒有填的 define（這份規則的名稱是「…資料存在」），確認什麼情況算缺資料。
7. 最後看結果：布林結果、文字結果和報告。標成「參考資訊」的項目不影響申請結果。
8. 記下核對日期。指引還是草案，同一份 Library 下次打開可能已經改了。

版本與狀態

以下是 2026-10-28 核對到的狀態，和台灣官方 CQL 指引頁的說明一致：

• 指引是持續建置版（CI Build）0.0.1，標示為草案。頁首註明這不是正式出版品，內容會定期變動。
• 這份 Library 的版本是 1.0.0，狀態是 Draft。
• 指引宣告的正式網址在健保署的 nhicore.nhi.gov.tw/cql/ 底下，核對當天還沒有上線；目前在 build.fhir.org 閱讀，指引的下載頁也提供整包 package.tgz。
• 指引的相依套件列的是 TWPAS 1.2.4，健保署目前發布的 TWPAS 是 1.2.7。拿實際申請資料測試前，先確認兩版之間的欄位和代碼異動。

官方原文

完整的 CQL 請看官方頁面。以下連結都在 2026-10-28 核對過。

1. 臺灣健保預檢規則實作指引
2. Libraries 列表（依癌別分組）
3. LCPembrAtezoRule1：本頁導讀的肺癌規則
4. LCReusable：肺癌規則共通模組
5. LCCodeConcept：肺癌代碼集
6. FHIRHelpers
7. 臺灣健保事前審查實作指引
8. TWPAS 的申請書 Claim 定義
9. TWPAS 的給付適應症代碼表